Un poids normal ne protège pas nécessairement contre la stéatose hépatique: de la graisse peut s’accumuler dans le foie de personnes minces en raison d’une quantité élevée de graisse viscérale autour des organes, d’une résistance à l’insuline ou d’un trouble du métabolisme des lipides. La maladie peut rester longtemps sans symptômes évidents, alors que son niveau de risque doit être évalué en tenant compte du tour de taille, de la masse musculaire et des taux de sucre et de lipides, et pas seulement du chiffre affiché par la balance.
Le nouveau nom de la maladie et son lien avec les troubles métaboliques
Selon la classification récente des recommandations européennes, la maladie est appelée stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique, ou MASLD, lorsque l’accumulation de graisse dans le foie s’accompagne d’un ou de plusieurs facteurs de risque cardiométaboliques.
Ce nom a remplacé celui de stéatose hépatique non alcoolique, connue sous l’abréviation NAFLD, dans la classification la plus récente de la maladie. La docteure Marie-Noëlle Klass el-Chamali, spécialiste de l’endocrinologie, du diabète et de l’obésité à l’hôpital et centre médical Bellevue de Beyrouth, a déclaré que les cas de stéatose hépatique chez les personnes minces représentaient environ 10 à 20 % de l’ensemble des cas.
Le tour de taille révèle la graisse viscérale cachée
Elle a expliqué que le problème ne dépendait pas seulement du poids, mais aussi de l’endroit où la graisse s’accumule et de l’efficacité du métabolisme. Des personnes dont le poids semble normal peuvent donc être touchées. El-Chamali a ajouté que les personnes de poids normal dont le tour de taille est élevé figuraient parmi les plus exposées, car cela peut indiquer la présence de graisse viscérale accumulée autour des organes internes.
Deux personnes peuvent avoir le même poids, mais une répartition des graisses et une composition corporelle différentes, ce qui rend les risques métaboliques et hépatiques plus élevés chez l’une d’elles malgré un résultat similaire sur la balance. Le risque augmente également chez les personnes qui présentent une résistance à l’insuline ou un prédiabète, ainsi que chez celles qui cumulent un taux élevé de triglycérides et un faible taux de bon cholestérol.
Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques figurent également parmi les groupes à risque, en raison de son association avec des troubles métaboliques susceptibles d’affecter la manière dont l’organisme traite le sucre et les lipides. Les autres facteurs de risque comprennent une hypothyroïdie mal contrôlée et une faible masse musculaire, notamment chez les personnes âgées.
Une prédisposition génétique peut également jouer un rôle chez certaines personnes, notamment la présence de variants du gène PNPLA3. Le risque est aussi associé à une consommation excessive de sucres, de boissons sucrées et d’aliments ultratransformés, même si ce régime alimentaire n’entraîne pas d’obésité visible.
Une revue réalisée par des experts de l’Association américaine de gastro-entérologie et publiée dans la revue « Gastroenterology » a estimé que les personnes de constitution mince représentaient entre 7 et 20 % des patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique. Elle a recommandé d’évaluer le diabète de type 2, les troubles lipidiques et l’hypertension artérielle chez ces personnes, plutôt que d’écarter la possibilité d’une maladie en se fondant sur leur poids normal.
Le rapport entre le tour de taille et la taille détermine les risques
La mesure du tour de taille constitue un moyen pratique d’obtenir une information que le poids seul ne révèle pas, selon el-Chamali, qui a évoqué une règle simple consistant à essayer de maintenir le tour de taille en dessous de la moitié de la taille. La comparaison des deux mesures aide à détecter une graisse abdominale qui peut être présente chez une personne ne relevant pas de la catégorie du surpoids ou de l’obésité.
Quand les indicateurs nécessitent-ils une évaluation de la santé du foie?2es1
El-Chamali a recommandé d’envisager une évaluation de la santé du foie en cas de diabète ou de prédiabète, d’élévation répétée des enzymes hépatiques ou de découverte fortuite d’une stéatose lors d’un examen d’imagerie. Les autres indications comprennent un tour de taille élevé ou des antécédents familiaux de diabète ou de cirrhose, même lorsque le poids se situe dans les limites normales.
Ces indicateurs ne signifient pas que toutes les personnes minces doivent faire l’objet d’un dépistage systématique de la stéatose hépatique. L’Association américaine de gastro-entérologie ne recommande pas de dépister chaque personne mince, mais appelle à se concentrer sur les facteurs de risque et les troubles métaboliques. Lorsque la maladie est confirmée, la priorité est d’estimer le risque de fibrose et la nécessité d’un suivi supplémentaire.
El-Chamali a expliqué que l’évaluation du patient ne se limitait pas à la mesure des enzymes hépatiques, mais comprenait l’exclusion des autres causes possibles d’accumulation de graisse ou d’atteinte du foie, à partir des antécédents médicaux. Ces causes incluent la consommation d’alcool, les hépatites virales, certaines maladies auto-immunes ainsi que des médicaments susceptibles d’affecter le foie ou de favoriser l’accumulation de graisse dans celui-ci.
L’évaluation métabolique peut comprendre une mesure de la glycémie à jeun, de l’hémoglobine glyquée, un bilan lipidique et un bilan thyroïdien. Selon l’état de chaque patient, le médecin peut demander une épreuve orale de tolérance au glucose ou une évaluation de la résistance à l’insuline. El-Chamali a également insisté sur la mesure du tour de taille et l’analyse de la composition corporelle afin d’évaluer plus précisément la graisse viscérale et la masse musculaire.
Après la découverte de graisse dans le foie, l’étape la plus importante consiste à déterminer le risque de fibrose. Les recommandations européennes publiées en 2024 préconisent un parcours d’évaluation progressif, commençant par des marqueurs sanguins non invasifs, dont l’indice FIB-4, avant de recourir à des techniques de mesure de l’élasticité hépatique lorsque les premiers résultats le justifient.
El-Chamali a souligné que le traitement d’une personne mince ne devait pas se transformer en course à la baisse du chiffre affiché par la balance. L’objectif principal est d’améliorer la composition corporelle en réduisant la graisse viscérale, tout en préservant ou en augmentant la masse musculaire. Une perte de poids mal encadrée peut entraîner une fonte musculaire et ne pas atteindre l’objectif thérapeutique recherché chez ces personnes.
Elle a recommandé de pratiquer des exercices de résistance 2 à 3 fois par semaine, en plus d’environ 150 à 200 minutes d’activité aérobie hebdomadaire. Elle a également appelé à limiter les boissons sucrées et les aliments ultratransformés et à adopter une alimentation méditerranéenne apportant une quantité suffisante de protéines, afin de protéger les muscles tout en réduisant les graisses nocives.
Certains patients peuvent tirer profit d’une perte de poids limitée, équivalant à environ 3 à 5 % de leur poids, à condition qu’elle ne se fasse pas au détriment de la masse musculaire. Les mesures importantes comprennent également l’amélioration du sommeil et le traitement de l’apnée du sommeil lorsqu’elle est présente, car la prise en charge des facteurs associés fait partie de l’amélioration de l’état métabolique général du patient.
Les recommandations européennes conseillent aux personnes de poids normal atteintes de stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique d’adopter une alimentation saine et de pratiquer une activité physique afin de réduire la quantité de graisse dans le foie. Elles s’appuient sur un essai d’une durée d’un an, au cours duquel une perte de poids comprise entre 3 et 5 % a permis de ramener la graisse hépatique à des niveaux normaux chez environ la moitié des participants non obèses.
El-Chamali a déclaré que la résistance à l’insuline pouvait être un moteur majeur de la maladie, même chez une personne mince. Le contrôle du diabète, des lipides et de la résistance à l’insuline ne constitue donc pas un traitement distinct du problème hépatique, mais une partie de sa protection. La prise en charge exige de traiter le trouble métabolique qui contribue à la persistance de l’accumulation de graisse dans le foie et à l’aggravation de ses risques.
Certains médicaments contre le diabète peuvent apporter des bénéfices métaboliques et hépatiques à des patients déterminés, mais el-Chamali a souligné que le choix du traitement devait reposer sur l’état du patient et être effectué sous supervision médicale. Ces précautions revêtent une importance particulière chez les personnes de poids normal, car la perte de poids peut ne pas constituer un objectif thérapeutique adapté, même lorsqu’elles doivent améliorer leurs indicateurs métaboliques.
Concernant les statines utilisées pour réduire le cholestérol, el-Chamali a déclaré qu’elles étaient généralement sans danger chez les patients atteints de stéatose hépatique lorsqu’elles étaient prescrites pour une indication médicale. Elle a déconseillé d’arrêter le traitement sans consulter un médecin en raison d’une légère élévation des enzymes hépatiques. Les recommandations de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie confirment que les statines peuvent être utilisées lorsqu’elles sont nécessaires pour réduire les risques de maladies cardiovasculaires.
De son côté, le docteur Mustafa Adous, médecin généraliste dans un centre médical au Qatar, a déclaré qu’un poids normal ne constituait pas un « certificat d’innocence » face aux troubles lipidiques. Il a expliqué que certaines personnes minces pouvaient développer une stéatose hépatique en raison d’une accumulation de graisse profonde autour des viscères, associée à une résistance à l’insuline et à un trouble du métabolisme des lipides, même si l’apparence extérieure du corps ne laissait pas supposer l’existence du problème.
Adous a ajouté que la maladie pouvait rester silencieuse longtemps en l’absence de symptômes précoces évidents et que certains patients ne ressentaient qu’une légère fatigue. C’est pourquoi elle est souvent découverte fortuitement, soit après la détection d’une élévation des enzymes hépatiques lors d’analyses, soit au cours d’une échographie, également appelée « sonographie », réalisée pour une autre raison.
Il a expliqué que les méthodes non invasives permettent aujourd’hui d’évaluer l’atteinte du foie et le degré potentiel de fibrose, notamment grâce au FibroScan, qui mesure la rigidité du foie et aide le médecin à estimer le risque de fibrose. Il a souligné que la prévention et la réduction de l’accumulation de graisse dépendaient largement de l’activité physique, de la diminution des sucres et des boissons gazeuses et de l’amélioration du mode de vie, y compris chez les personnes dont le poids semble idéal.
La maladie n’est pas moins grave lorsqu’elle survient chez une personne mince. Une méta-analyse publiée en 2024 dans la revue « Annals of Hepatology », portant sur 14 études et 94 181 patients atteints de stéatose hépatique, a conclu que les personnes minces représentaient 11.3 % des participants malades, confirmant la présence de la maladie dans ce groupe dans une proportion qui ne peut être ignorée.
Après une période de suivi médiane de 8.4 ans, les chercheurs ont constaté que, chez les personnes minces atteintes de stéatose hépatique, la maladie était associée à une augmentation d’environ 1.6 fois du risque de décès toutes causes confondues, par rapport aux patients qui n’étaient pas minces. Ils ont toutefois souligné que l’explication des causes de cette relation complexe nécessitait encore de nouvelles études.
La balance ne donne donc pas, à elle seule, une image complète de la santé du foie: le poids peut rester normal tandis que la graisse s’accumule dans des zones internes plus dangereuses. Le tour de taille, la glycémie, les lipides, la masse musculaire et les antécédents familiaux contribuent à détecter le risque, tandis qu’un diagnostic précoce permet d’adapter l’alimentation, d’augmenter l’activité physique, de contrôler les troubles métaboliques et d’évaluer puis de surveiller la fibrose.
